15 Jahre Erfahrungen mit Opfern und Hinterbliebenen

Dieser Artikel ist zu beziehen: www.BVDN.de

Gefangen in quälenden Gedanken
Dr.med.Alexander Jatzko

CMEI Zertifizierte Fortbildung Posttraumatische Belastungsstörung Gefangen in quälenden Gedanken A. JATZKO, A. HINCKERS

Werden Menschen Opfer von Gewalt, sexuellen Missbrauchs oder Unfällen, kann das Ereignis so einschneidend sein, dass die Selbstkontrolle und das Sicherheitsgefühl erschüttert werden. Ist das Erlebte allein nicht zu bewältigen und leiden die Betroffenen unter den immer wiederkehrenden, belastenden Erinnerungen, sind effektive therapeutische Strategien gefragt.

Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) gilt nach DSM IV (309.81) undICD 10 (F43.1) vor allem die letzte, verschlechtert die Langzeitprognose. Eine Remittierung innerhalb der ersten drei Monate ist die Regel [2], der natürliche Verlauf der Remittierung ist aber auch bis zu einer Zeit von sechs Monaten beschrieben [3]. Ein Drittel allerPTBS-Betroffenen zeigteinen chronischen Verlauf'[ 4]. alseine"funktionelle" psychischeStörung
[1], die durch ein im Anschluss an ein traumatisches Lebensereignis auftretendes Hyperarousal, imrusives Wiedererleben,
Vermeidungsverhalten, emotionale Taubheit und Beeinträchtigung im alltäglichen Leben charakterisiert ist (s. Tab. 1, S. 51: Diagnostische Kriterien). Die Diagnose kann in der ICD 10 -anderslautend als in der DSM IV -nach Abklingen der akuten Belastungsreaktion schon zwei Tage nach dem Ereignis gestellt werden. Die DSM IV geht von einem anderen Ansatz, der prognostischen Gliederung, aus: Der Erkrankungsverlauf ist hierbei unterteilt in eine akute Belastungsstörung und eine akute sowie eine chronische posttraumatische Belasrungsstörung. Jede dieser drei Stufen, vor allem die letzte, verschlechtert die Langzeitprognose. Eine Remittierung innerhalb der ersten drei Monate ist die Regel [2], der natürliche Verlauf der Remittierung ist aber auch bis zu einer Zeit von sechs Monaten beschrieben [3]. Ein Drittel allerPTBS-Betroffenen zeigteinen chronischen Verlauf'[ 4].

Historie
Die früheste klinische Beschreibung der PTBS geht auf das Jahr 4000 vor Christus zurück [6]. Eine erste ausführliche und facettenreiche Schilderung dieses Krankheitsbildes findet sich im 8. Jahrhundert vor Christus in Homers Epos Ilias im Zusammenhang mit den Kämpfen um Troja [7J. Gegenstand intensiveren wissenschaftlichen Interesses wurde die PTBS Ende des 19. Jahrhunderts unter anderem durch Hermann Oppenheim (1889-1919),Jean-Martin Charcot (1825-1893) und Sigmund Freud (1856-1939). Das damalige Erklärungsmodell legte intrapsychische, vor allem "hysterische" Vorgänge zugrunde [7J. Seit den 50er-Jahren war man der Auffassung, dass seelische Störungen weitgehend unabhängig von fassbaren Vorgängen im Gehirn betrachtet werden müssten. Erst ab den 70er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts wurden neurobiologisch orientierte pathogenetische Modelle in Erwägung gezogen [8J.

Epidemiologie
In einer Querschnittsstudie von 5.788 Personen zeigte sich eine PTBS-Prävalenz von 7,8 % (5 % für Männer, 10,4 0/0 für Frauen) [4J. Eine deutsche Stichprobe geht von einer Prävalenz von 1% bei Männern und 2,2% bei Frauen aus [9]. Bei Überlebenden eines Herzstillstandes konnte in 27 % der Fälle eine PTBS nachgewiesen werden, wobei weder Analgesie noch Sedation einen Einfluss hatten [10J.
Daten einer neueren Studie mit % sowie eine Punktprävalenz von 9,1 % [11J. Hoge et al. beschrieben, dass 19,1 % der Kriegsheimkehrer aus dem Irak und 11,3 % aus Mghanistan psychisch auffällig waren; von ihnen litten 9,8 % (Irak) und 4,7% (Afghanistan) unter einer PTBS [12].
1.200 repräsentativ ausgewählten Vietnamveteranen belegen eine Lebenszeitprävalenz für PTBS von 18,7
Nicht alle Personen nach einem Trauma hatten eine voll ausgeprägte PTBS, dennoch können diese Betroffenen in ihrer Lebensanpassung deutlich beeinträchtigt sein. Blanchard et al. beschrieben das Vorkommen einer subsyndromalen PTBS in einer Gruppe von Unfallopfern mit 20% im Vergleich zu 46% mit Vollbild einer PTBS [13].

Kosten
Auf die gesamten medizinischen Kosten bezogen ist die PTBS die teuerste Angsterkrankung [14J. Chan und Mitarbeitern berechneten anhand einer Studie an 391 Verkehrsopfern PTBS-bezogene ökonomische Kosren von Aus $ 6.369.519,52 (ca. 3.375.845 EUR) [15]. Die zirka 3,1-4,7 Millionen Gewaltopfer in den USA im Jahr 1991, die eine psychische Behandlung erhielten, verursachten Kosten von 8,3-9,7 Mrd.
längere Krankenhausaufenthalte [18]. $ [16]. Allein die Verkürzung der Zeit bis zur richtigen Diagnose bei traumatisierren Frauen mit dissoziativer Störung (Reduzierung von den festgestellten 98,77 Monate auf zwölf Monate) könnte Einsparungen von 250.000 $ ergeben [17]. Laut Frommberger haben unbehandelte Patiemen mit PTBS nach Unfällen zudem längere Krankenhausaufenthalte [18].

Prädisposition, Verlauf und Prognose
Etwa 50-90% der Bevölkerung werden mindestens einmal in ihrem Leben mit einem potenziell traumatischen Ereignis konfrontiert [4, 19J. Das höchste Risiko eine PTBS zu entwickeln haben Menschen, die zuvor bereits ein traumatisches Erlebnis hatten. Das PTBS-Risiko ist bei einer zuvor erlebten Gewalterfahrung um das neun-bis zehnfache erhöht [20, 21], um das zweifache für Frauen [4J. Es ist ebenso vergrößert bei einer zuvor erlittenen schweren depressiven Episode [4, 22, 23], bei Neurasthenie [22J und bei einer narzisstischen Persönlichkeitsakzentuierung [24J.

Es wurde in vielen Studien versucht, Parameter für die Entwicklung einer PTBS zu erkennen. Folgende Befunde wiesen direkt nach dem Trauma aufeine höhere Wahrscheinlichkeit hin, eine PTBS zu entwickeln: psychologische Marker wie peritraumatisches dissoziatives Erleben [25], emotionale Taubheit oder Hyperarousal [26J als auch biologische Marker wie erniedrigter Kortisolspiegel [27J oder erhöhter Kortisol-und Noradrenalinspiegel [28], eine erhöhte Herzrate [29J oder ein erniedrigter Plasma-GABA-Spiegel [30J.

Bei einem Drittel der Betroffenen verläuft die PTBS chronisch über viele Jahre [4]. In einer deutschen Studie bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit PTBS wurde eine Chronifizierungsrate von 48 % bei 125 Betroffen beschrieben [31]. Diese Daten zeigen, dass PTBS eine Erkrankung mit einem hohen Chronifizierungsrisiko ist.

Komorbidität
Patienten mit PTBS haben in bis zu 80 % der Fälle weitere DSM N-Diagnosen [4J. 85,2 % der Männer und 79,7% der Frauen zeigten eine weitere Achse-I-Störung, 60% der Männer und 50% der Frauen auch zwei und mehr. Die häufigsten komorbiden Störungen waren (Männer/ Frauen) Depression (51 %/65%), generalisierte Angsterkrankung (40 %/22 %) und Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit (37%/12%) [32J. In vielen Studien wurden auch vermehrte chronische somatische Erkrankungen wie kardiovaskuläre-und Autoimmunerkrankungen, rheumaroide Arthritis, Psoriasis, Hypothyreose [33J, gastrale Ulzera, und Asthma beschrieben.

Insgesamt haben PTBS-Patienten ein erhöhtes Risiko, vorzeitig zu versterben [33J. Neben somatischen Erkrankungen ist dafür auch eine mindestens um das sechsfach erhöhte Suizidversuchsrate bei bis zu 19 % der PTBS-Betroffenen verantwortlich [35,36]; auch ein ausgeprägtes Hyperarousal, Impulsivität und Ärger [37] tragen dazu bei.

Neurobiologische Befunde
Bei Betroffenen mit PTBS wurden -anders als bei der Depression -erniedrigte Kortisolwerte [38, 39] bei erhöhter Kortisolsuppression im Dexamethasontest beschrieben [40,41]. In psychologischen Stresstests zeigte sich eine erhöhte Korrisolanrwort [42]. Eine andere Komponente der HPA-Achse, das CorticorropinReleasing Homon (CRH), war bei normalen Kortisolwerten erhöht, wozu der Autor bemerkte, dass eine solche Konstellation bei keiner anderen psychiatrischen Erkrankung gefunden worden sei [43J. Erniedrigte Kortisolspiegel wurden auch bei erwachsenen Kindern mit und ohne PTBS von Holocaustüberlebenden dokumentiert, wobei sich die niedrigsten Werte bei erwachsenen Kindern mit PTBS fanden [44]. Das adrenerge System ist aktiviert, die Noradenalinwerte im 24-Stunden-Urin sind erhöht [45]. In einer anderen Studie wurde vor allem eine gesteigerte nächtliche Noradrenalinexkretion nachgewiesen, die Auswirkungen auf die bei PTBS immer vorkommenden Schlafstörungen hat [46J. Blutdruck und Noradrenalinkonzentration im Liquor korrelierten bei gesunden Probanden, jedoch nicht bei PTBS-Patienten [47J. Dieses zeigt, ähnlich wie die Kortisolbefunde, dass die sonst normalen Regelmechanismen bei einer PTBS verändert sind.

Auch veränderte Immunparameter wie beispielsweiseerhöhte IgM-[33] und veränderte Interleukinspiegel [48, 49] wurden beschrieben. Ferner zeigte sich in leukozytären Funktionstests eine vermehrte Aktivierung der Immunantwort [50-52]. Andere Untersuchungen konnten eine vermehrte Koagulationsneigung belegen [53J. Diese Befunde könnten insgesamt Grundlage für die vermehrten körperlichen Erkrankungen bei PTBS sern.
Dass eine PTBS nicht mit einer anderen Angststörung wie zum Beispiel einer Panikstörung gleichzusetzen ist, zeigt eine Vergleichsstudie, in der PTBS
Patienten auf einen COnicht mit2-Reiz vermehrten Panikattacken wie Panikpatienten reagierten, sondern ein Reaktionsmuster ähnlich gesunden Kontrollpatienten hatten [54]. Dieses Resultat weist auf veränderte biologische Mechanismen der PTBS in Gegensatz zu anderen Angsterkrankungen hin.

Bildgebende Befunde
In drei Metaanalysen wurden verminderte hippocampale Volumina nachgewiesen [55-57J; in einer Analyse flossen dabei jedoch nur Ergebnisse aus neun, in einer anderen nur aus 13 Studien ein. Insgesamt zeigen 20 Studien verminderte hippocampale Volumina, in 13 Studien konnte diese Abnahme jedoch nicht bestätigt werden. In zwei Studien wurde eine Zunahme eines zuvor verminderten hippocampalen Volumens bei Patienten mit PTBS unter Therapie mit Paroxetin und Phenytoin beschrieben [58J. Auch Volumenveränderungen im anterioren Cingulum und in der Amygdala sind publiziert [56J. In funktionellen Untersuchungen wurden veränderte Aktivierungen in Symptomprovokationstests, vor allem im anterioren Cingulum, medialem präfrontalen Kortex, Broca-Zentrum, Amygdala
Thalamus, Insel, parietalem und temporalem Kortex gefunden [59,60J. Hierbei war die Aktivierung höherer kognitiver, kortikaler Strukturen, die auf limbisehe Areale wie die Amygdala inhibierend wirken könnten, vermindert gegenüber einer vermehrten parietalen und niederen limbisehen Aktivierung [60J. In drei Studien wurde eine Deaktivierung des Broca-Zentrums bei Symptomprovokation nachgewiesen, was die verminderte sprachliche Ausdrucksweise der Patienten erklären könnte [60]. Auch bei positiven emotionalen Inhalten zeigt sich eine veränderte funktionelle Akrivierung hin zu unemotionaleren parietalen Verarbeitungswegen, welche die bei PTBS beschriebene emotionale Taubheit erklären könnte [61J. Dass zwischen dem Hyperarousalund dem dissoziativen Typ neurophysiologische Unterschiede bestehen, wird zunehmend deutlicher. So wurden nicht nur verminderte Herzraten bei Traumakonfrontation beim dissoziativen Typ im Gegensatz zu erhöhten Raten beim Hyperarousal-Typ gefunden, sondern auch veränderte kortikale und subkorticale Aktivierungen [59]. Somit kann von mindestens zwei verschiedenen PTBS-Reaktionstypen ausgegangen werden.

Krankheitsmodell
Im Moment des Traumas kann es durch Aktivierung entweder kortikaler (dissoziativer Typ) oder amygdalärer Strukturen (Hyperarousal-Typ) [62J (vgl. auch Abb.) zu Funktionsstörungen thalamischer Synchronisationsprozesse kommen [63J. Es bildet sich eine Dissoziation im Zusammenspiel zwischen frontalem Kortex und Gyrus Cingulum auf der einen Seite und Amygdala und Hippocampusformation auf der anderen Seite aus [64J. Durch diese N erzwerkstörung können Abspeicherungen im unteren limbisehen Bereich ablaufen, ohne dass hierbei höhere kortikale Areale regulierend eingreifen können. Aus diesem Grund werden die Abspeicherungen nicht in einem normalen Kontext eingebettet, da höhere kortikale Areale an der amygdalären-hippocampalen Abspeicherung nicht mitwirken können [59J. Werden diese dissoziativ abgespeicherten Gedächtnisspuren in Amygdala und Hippocampus im Anpassungsprozess nach dem Ereignis nicht durch kortikale Areale wieder geregelt beeinflusst, kann sich eine PTBS ausbilden. Hierbei spielen viele neuropsychologische und neurohumorale Einflussfaktoren eine Rolle, die im Einzelnen bislang noch nicht ausreichend untersucht sind.

Diagnostik der PTBS
Zur DiagnosesteIlung einer PTBS werden semi-strukturiertc Interviewleitfäden wie beispielsweise das "Strukturierte Klinische Interview für DSM" (SKlD) [66J und das Diagnostische Interview bei psychischen Störungen (DIPS) [67J vorgeschlagen. Diese Verfahren können ebenfalls zur Erfassung einer komorbiden Symptomatik genutzt werden. Zur Erfassung des Schweregrades einer PTBS dient die Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) [68J in Form eines Interviewleitfadens. Der Therapieverlaufkann über zwei selbst-rating Fragebögen erfasst werden. Mittels der Impact ofEvent Scale Revised (IES-R) [69J werden die Subskalen Intrusion, Vermeidung und Übererregung erfasst, außerdem kann ein Summenwert zur Intensität der erfassten Symptome errechnet werden.
Stärker an der DSM-IV und am [CD 10 orientiert ist jedoch die Postrraumatic
Stress Diagnostic Scale (POS) [70J, mit der neben einem Scale (PDS), mit der neben einem Summenwert zur Intensität der Symptome Subscalen zur Intrusion, Vermeidung und Übererregung gebildet werden.

Therapie:
Die Behandlung der PTBS vor allem in den akuteren Stadien umfasst 3 Kategorien:
1. supportive Maßnahmen und Psychoedukation,
2. medikamentöse Therapie,
3. Psychotherapie, [71].
Hierbei ist anzumerken, dass das Konzept des Debriefings in Studien bisher keinen präventiven Nutzen für die Ausbildung einer PTBS zeigte, im Gegenteil diese eher verschlechterten [72].

a) medikamentöse Therapie:
Adrenerge Inhibitoren:
Zur Zeit existieren noch keine Studien, die eine Wirksamkeit einer medikamentöse Therapie zur Verhinderung einer posttraumatischen Belastungsstörung belegen, wobei erste Hinweise existieren, dass der ß-Blocker Propranolol die Ausbildung der Erkrankung verhindern könnte [73]. Prazosin zeigte in Fallberichten eine Verminderung des Hyperarousals und der Albträume / Schlafstörungen [74].

SSRI:
Als Mittel der Wahl der akuten als auch Langzeitbehandlung der PTBS gelten heute die SSRIs [75]. Sie wirken auf die 3 Hauptsymptome, wirken auch auf die häufigen comorbiden Störungen (z.B. Depresssion, Angst-, Zwangserkrankungen), wirken auch auf impulsives, aggressives und suizidales Verhalten und haben wenig Nebenwirkungen [71]. Hierbei wurden Wirknachweise für Fluoxetin (20-80mg), Paroxetin (20-50mg) und Sertralin (50-200mg, mittlere Dosen zwischen 100-150mg) gezeigt, wobei eine Symptomreduktion nach 2-4 Wochen beschrieben wurde. Eine Wirkung auf die Symptome von Ärger und Reizbarkeit wurde schon in der ersten Woche gesehen [76]. Fluvoxamin hatte in einer offen Studie auch positive Wirkungen auf Schlaf und Albträume [77]. In Deutschalnd hat bisher nur Paroxetin als einziges Medikament die Zulassung zur Behandlung der PTBS. Es zeigen ca. 30% innerhalb der ersten 12 Wochen eine Remittierung der Symptome [78] wobei bei 20-40% keine durchgreifende Besserung mittels alleiniger Behandlung mit SSRIs beschrieben wurde [79]. SSRIs konnten jedoch auch zeigen, dass sie Rückfälle mindern können (48% Rückfälle für Placebo, 16% für Sertralin [79]). Die Therapieempfehlungen gehen dahin, dass eine Behandlung mindestens 3 Monate erfolgen sollte und bei positiven Ergebnis ein Jahr weitergeführt werden sollte [79]. Einige Patienten gaben jedoch vermehrt Albträume an und setzten deswegen den SSRI ab.

Antipsychotika:
In mehreren Studien konnten Olanzapin (5-20mg), Risperidon (0,5-8mg), Quetiapin und in einem Fallbericht jeweils Ziprasidon und Aripiprazol positive Effekte auf die PTBS-Symptomatik in allen Bereichen und besonders bei Schlafstörungen mit Albträumen [80, 81] zeigen. Die Indikation dieser Medikamentengruppe stellen zum einen psychotische Symptome als auch Add-on oder Monotherapie bei nicht genügender Wirksamkeit der SSRIs dar [71].

Andere Antidepressiva:
Es existieren zurzeit nur kleine Open-Label-Studien für Mirtazapin, Bupropion und Trazodon, wobei positive Effekte auf die PTBS beschrieben wurden. Venlafaxin (mittlere Dosis 225 mg) konnte in einer Pacebo-kontrollierten Studie eine ähnliche Wirkung wie Sertralin (mittlere Dosis 151mg) zeigen [82].

Antikonvulsiva / Stimmungsstabilisierer:
In existieren Open-Label-Studien für Valproat, Carbamazepin, Topiramat, Lamotrigin, Gabapentin, Tiagabin und Lithium. Es zeigten sich Wirkungen auf zumeist nur Teilsymptome, so dass diese Gruppe als Add-on zu betrachten ist. Gabapentin z.B. zeigt positive Effekte auf Schlafstörungen und Albträume als auch auf Flashbacks [83], Lamotrigin auf die Wiedererlebenssymptomatik [84].

Trizyklische Antidepressiva:
Für Amitriptylin und Imipramin konnten einen wenn auch nur moderaten Wirksamkeitsnachweis erbracht werden [85], jedoch nicht für Imipramin. Diese Medikamentengruppe zeigte keine positiven Auswirkungen auf Schlafstörungen bei PTBS

Benzodiazepine:
Benzodiazepine konnten bisher keinen positiven Wirknachweis für die Prävention als auch Behandlung der PTBS zeigen [71], so dass diese Gruppe in der Therapie der PTBS nur als Notfallmedikation ihre Berechtigung hat.

b) Psychotherapie:

Bisher konnte für 2 psychotherapeutische Verfahren eine ausreichende Wirksamkeit für die Behandlung des PTBS gezeigt werden: 1. kognitiv-behaviorale Psychotherapie (CBT), 2. Eye-Movement-Desensitization and Reprocessing (EMDR) [71, 86]. Für beide Therapien gilt, dass der Patient hierzu bereit sein muss eine Konfrontation auszuhalten, ansonsten sind diese Verfahren noch zu früh. Unterstützende Maßnahmen wären eher indiziert. Bei Patienten mit komplexer PTBS ist es ratsam, diese in die Hände von sehr erfahrenen Therapeuten zu geben.

1) Kognitiv-behaviorale Psychotherapie (CBT):
Es sollte in der Therapie ein balanciertes Einsetzen beider Komponenten je nach Bedürftigkeit des Patienten erfolgen. Hierbei ist vor allem die Abwägung zwischen Motivation zum Bericht gegenüber der notwendigen Kontrolle des Patienten wichtig, je nachdem was für eine Symptomatik und auch Möglichkeiten der Verarbeitung vorhanden sind. Das Gefühl von Kontrollverlust ist eines der häufigsten belastenden Erfahrungen von Patienten mit PTBS.

Behaviorale Komponente:
Ziel dieser Komponente ist ein Abbau der Vermeidung mit gleichzeitiger Habituation. Die Patienten werden mit Reizen konfrontiert, die an das Trauma erinnern oder Bedingungen während der Traumatisierung ähneln. Die Wirksamkeit der Konfrontationen scheint umso größer zu sein, je größer die subjektive Belastung und je stärker der mimische Furchtausdruck zu Beginn der Konfrontationssitzungen ist [87]. Es muss jedoch genauestens darauf geachtet werden, dass Patienten nicht überfordert werden. Dissoziiert beispielsweise ein Patient während der Konfrontationssitzungen, so ist eine Habituation nicht möglich.

Kognitive Komponente:
Zugrunde liegen die Annahmen, dass das Trauma grundlegende kognitive Schemata erschüttert und sie in dysfunktionaler Weise verändert („Das Böse kann jederzeit geschehen.“) oder es werden latent vorhandene dysfunktionale Schemata aktiviert und bestätigt („Ich bin schmutzig und wertlos.“) [88]. Angstsymptome werden als eine Wahrnehmung einer zukünftigen oder gegenwärtigen Bedrohung verstanden [89]. Dadurch erhält das Trauma seine herausragende Qualität. Es ist dadurch nicht mehr ein Teil der Vergangenheit, sondern gehört zur Gegenwart und bedroht die Zukunft („Es kann jederzeit wieder geschehen.“, „Ich werde verrückt.“). Mit Hilfe verschiedener kognitiver Strategien können diese Kognitionen bearbeitet werden

2) Eye- Movement- Desensitization and Reprocessing (EMDR)
Die EMDR- Methode folgt einem Vorgehen in 8 umschriebenen Phasen, die eine Detailierung des üblichen phasenbezogenen Vorgehens bei psychisch Traumatisierten darstellen (Stabilisierung, Traumabearbeitung, Neuorientierung). Besonders ist für EMDR, neben dem sehr focussierten Vorgehen während der Traumabearbeitung, der Einsatz von bilateraler Stimulation (z.B. Augenbewegungen, Fingerberührungen oder akustische Signale) während des Prozesses des Wiedererinnerns. [90]. Hierbei werden cortico-limbische Prozesse unterstützt, so dass dysfunktionale cerebrale Netzwerkimbalancen korrigiert und hiermit eine Besserung der Symptomatik mit Einsichts- und Einstellungsänderungen erzielt werden kann (Jatzko et al., unveröffentlichte Daten).

Zusammenfassung:
Die PTBS stellt in der Gruppe der traumaassoziierten Erkrankungen die für den Betroffenen einschneidenste Störung dar. Nicht nur dass sie eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität für den Einzelnen darstellt, sondern die PTBS ist eine volkswirtschaftlich sehr ernstzunehmende Erkrankung. Die Lebenszeitprävalenz von 7-8% und einer Chronifizierungsrate von 1/3 der initial Betroffenen zeigt die Wichtigkeit, diese Erkrankung zukünftig nicht nur mehr zu beachten und behandeln, sondern auch suffizientere Behandlungsmöglichkeiten zu entwickeln.

1. Pitman RK, Shin LM, Rauch SL: Investigating the pathogenesis of posttraumatic stress disorder with neuroimaging. J Clin Psychiatry 2001; 62(Suppl 17): 47-54.

2. Rothbaum B, Foa E: Subtypes of posttraumatic stress disorder and duration of symptoms. In: Davidson J, Foa E, eds. Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994; 23–35.

3. Ursano RJ, Fullerton CS, Epstein RS, et al.: Acute and chronic posttraumatic stress disorder in motor vehicle accident victims. Am J Psychiatry 1999; 156(4): 589-95.

4. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB: Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995; 52(12): 1048-60.

5. Flatten G, Gast U, Hofmann A, et al.: Posttraumatische Belastungsstörung - Leitlinie und Quellentext. Stuttgart, New York: Schattauer-Verlag, 2004.

6. Ben-Ezra M: Trauma 4,000 years ago? Am J Psychiatry 2002; 159(8): 1437.

7. Weisaeth L: The European history of psychotraumatology. J Trauma Stress 2002; 15(6): 443-52.

8. Henn FA, Braus DF: Funktionelle Kernspintomographie (fMRI): Macht sie Psychopathologie sichtbar? LEOPOLDINA 2001: 339-354.

9. Blanchard EB, Hickling EJ, Taylor AE, Loos WR, Gerardi RJ: Psychological morbidity associated with motor vehicle accidents. Behav Res Ther 1994; 32(3): 283-90.

10. Perkonigg A, Kessler RC, Storz S, Wittchen HU: Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatr Scand 2000; 101(1): 46-59.

11. Gamper G, Willeit M, Sterz F, et al.: Life after death: posttraumatic stress disorder in survivors of cardiac arrest--prevalence, associated factors, and the influence of sedation and analgesia. Crit Care Med 2004; 32(2): 378-83.

12. Dohrenwend BP, Turner JB, Turse NA, Adams BG, Koenen KC, Marshall R: The psychological risks of Vietnam for U.S. veterans: a revisit with new data and methods. Science 2006; 313(5789): 979-82.

13. Hoge CW, Auchterlonie JL, Milliken CS: Mental health problems, use of mental health services, and attrition from military service after returning from deployment to Iraq or Afghanistan. Jama 2006; 295(9): 1023-32.

14. Marciniak MD, Lage MJ, Dunayevich E, et al.: The cost of treating anxiety: the medical and demographic correlates that impact total medical costs. Depress Anxiety 2005; 21(4): 178-84.

15. Chan AO, Medicine M, Air TM, McFarlane AC: Posttraumatic stress disorder and its impact on the economic and health costs of motor vehicle accidents in South australia. J Clin Psychiatry 2003; 64(2): 175-81.

16. Cohen MA, Miller TR: Mental health care for crime victims. Nashville: TN: Vanderbilt University, 1994.

17. Ross CA, Dua V: Psychiatric health care costs of multiple personality disorder. Am J Psychother 1993; 47(1): 103-12.

18. Frommberger UH, Stieglitz RD, Nyberg E, Schlickewei W, Kuner E, Berger M: Prediction of posttraumatic stress disorder by immediate reactions to trauma: a prospective study in road traffic accident victims. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1998; 248(6): 316-21.

19. Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD, Schultz LR, Davis GC, Andreski P: Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Arch Gen Psychiatry 1998; 55(7): 626-32.

20. Breslau N, Chilcoat HD, Kessler RC, Davis GC: Previous exposure to trauma and PTSD effects of subsequent trauma: results from the Detroit Area Survey of Trauma. Am J Psychiatry 1999; 156(6): 902-7.

21. Suris A, Lind L, Kashner TM, Borman PD, Petty F: Sexual assault in women veterans: an examination of PTSD risk, health care utilization, and cost of care. Psychosom Med 2004; 66(5): 749-56.

22. Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E: Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry 1991; 48(3): 216-22.

23. Breslau N, Davis GC, Peterson EL, Schultz L: Psychiatric sequelae of posttraumatic stress disorder in women. Arch Gen Psychiatry 1997; 54(1): 81-7.

24. Bachar E, Hadar H, Shalev AY: Narcissistic vulnerability and the development of PTSD: a prospective study. J Nerv Ment Dis 2005; 193(11): 762-5.

25. Briere J, Scott C, Weathers F: Peritraumatic and persistent dissociation in the presumed etiology of PTSD. Am J Psychiatry 2005; 162(12): 2295-301.

26. Breslau N, Davis GC: Posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults: risk factors for chronicity. Am J Psychiatry 1992; 149(5): 671-5.

27. Yehuda R, McFarlane AC, Shalev AY: Predicting the development of posttraumatic stress disorder from the acute response to a traumatic event. Biol Psychiatry 1998; 44(12): 1305-13.

28. Delahanty DL, Nugent NR, Christopher NC, Walsh M: Initial urinary epinephrine and cortisol levels predict acute PTSD symptoms in child trauma victims. Psychoneuroendocrinology 2005; 30(2): 121-8.

29. Soldatos CR, Paparrigopoulos TJ, Pappa DA, Christodoulou GN: Early post-traumatic stress disorder in relation to acute stress reaction: An ICD-10 study among help seekers following an earthquake. Psychiatry Res 2006.

30. Vaiva G, Boss V, Ducrocq F, et al.: Relationship Between Posttrauma GABA Plasma Levels and PTSD at 1-Year Follow-Up. Am J Psychiatry 2006; 163(8): 1446-8.

31. Perkonigg A, Pfister H, Stein MB, et al.: Longitudinal course of posttraumatic stress disorder and posttraumatic stress disorder symptoms in a community sample of adolescents and young adults. Am J Psychiatry 2005; 162(7): 1320-7.

32. Creamer M, Burgess P, McFarlane AC: Post-traumatic stress disorder: findings from the Australian National Survey of Mental Health and Well-being. Psychol Med 2001; 31(7): 1237-47.

33. Boscarino JA: Posttraumatic stress disorder and physical illness: results from clinical and epidemiologic studies. Ann N Y Acad Sci 2004; 1032: 141-53.

34. Davidson JR, Hughes D, Blazer DG, George LK: Post-traumatic stress disorder in the community: an epidemiological study. Psychol Med 1991; 21(3): 713-21.

35. Hendin H, Haas AP: Suicide and guilt as manifestations of PTSD in Vietnam combat veterans. Am J Psychiatry 1991; 148(5): 586-91.

36. Kessler RC: Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and to society. J Clin Psychiatry 2000; 61(Suppl 5): 4-12.

37. Kotler M, Iancu I, Efroni R, Amir M: Anger, impulsivity, social support, and suicide risk in patients with posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis 2001; 189(3): 162-7.

38. Mason JW, Giller EL, Kosten TR, Ostroff RB, Podd L: Urinary free-cortisol levels in posttraumatic stress disorder patients. J Nerv Ment Dis 1986; 174(3): 145-9.

39. Yehuda R, Southwick SM, Nussbaum G, Wahby V, Giller EL, Jr., Mason JW: Low urinary cortisol excretion in patients with posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis 1990; 178(6): 366-9.

40. Griffin MG, Resick PA, Yehuda R: Enhanced cortisol suppression following dexamethasone administration in domestic violence survivors. Am J Psychiatry 2005; 162(6): 1192-9.

41. Yehuda R, Southwick SM, Krystal JH, Bremner D, Charney DS, Mason JW: Enhanced suppression of cortisol following dexamethasone administration in posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1993; 150(1): 83-6.

42. de Kloet CS, Vermetten E, Geuze E, Kavelaars A, Heijnen CJ, Westenberg HG: Assessment of HPA-axis function in posttraumatic stress disorder: Pharmacological and non-pharmacological challenge tests, a review. J Psychiatr Res 2006; 40(6): 550-67.

43. Baker DG, West SA, Nicholson WE, et al.: Serial CSF corticotropin-releasing hormone levels and adrenocortical activity in combat veterans with posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1999; 156(4): 585-8.

44. Yehuda R, Bierer LM, Schmeidler J, Aferiat DH, Breslau I, Dolan S: Low cortisol and risk for PTSD in adult offspring of holocaust survivors. Am J Psychiatry 2000; 157(8): 1252-9.

45. Yehuda R, Southwick S, Giller EL, Ma X, Mason JW: Urinary catecholamine excretion and severity of PTSD symptoms in Vietnam combat veterans. J Nerv Ment Dis 1992; 180(5): 321-5.

46. Mellman TA, Kumar A, Kulick-Bell R, Kumar M, Nolan B: Nocturnal/daytime urine noradrenergic measures and sleep in combat-related PTSD. Biol Psychiatry 1995; 38(3): 174-9.

47. Strawn JR, Ekhator NN, Horn PS, Baker DG, Geracioti TD, Jr.: Blood pressure and cerebrospinal fluid norepinephrine in combat-related posttraumatic stress disorder. Psychosom Med 2004; 66(5): 757-9.

48. Baker DG, Ekhator NN, Kasckow JW, et al.: Plasma and cerebrospinal fluid interleukin-6 concentrations in posttraumatic stress disorder. Neuroimmunomodulation 2001; 9(4): 209-17.

49. Woods AB, Page GG, O'Campo P, Pugh LC, Ford D, Campbell JC: The Mediation Effect of Posttraumatic Stress Disorder Symptoms on the Relationship of Intimate Partner Violence and IFN-gamma Levels. Am J Community Psychol 2005; 36(1-2): 159-75.

50. Altemus M, Cloitre M, Dhabhar FS: Enhanced cellular immune response in women with PTSD related to childhood abuse. Am J Psychiatry 2003; 160(9): 1705-7.

51. Wilson SN, van der Kolk B, Burbridge J, Fisler R, Kradin R: Phenotype of blood lymphocytes in PTSD suggests chronic immune activation. Psychosomatics 1999; 40(3): 222-5.

52. Watson IP, Muller HK, Jones IH, Bradley AJ: Cell-mediated immunity in combat veterans with post-traumatic stress disorder. Med J Aust 1993; 159(8): 513-6.

53. von Kanel R, Hepp U, Buddeberg C, et al.: Altered blood coagulation in patients with posttraumatic stress disorder. Psychosom Med 2006; 68(4): 598-604.

54. Talesnik B, Berzak E, Ben-Zion I, Kaplan Z, Benjamin J: Sensitivity to carbon dioxide in drug-naive subjects with post-traumatic stress disorder. J Psychiatr Res 2006.

55. Kitayama N, Vaccarino V, Kutner M, Weiss P, Bremner JD: Magnetic resonance imaging (MRI) measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder: a meta-analysis. J Affect Disord 2005; 88(1): 79-86.

56. Karl A, Schaefer M, Malta LS, Dorfel D, Rohleder N, Werner A: A meta-analysis of structural brain abnormalities in PTSD. Neurosci Biobehav Rev 2006.

57. Smith ME: Bilateral hippocampal volume reduction in adults with post-traumatic stress disorder: a meta-analysis of structural MRI studies. Hippocampus 2005; 15(6): 798-807.

58. Bremner JD: The relationship between cognitive and brain changes in posttraumatic stress disorder. Ann N Y Acad Sci 2006; 1071: 80-6.

59. Lanius RA, Bluhm R, Lanius U, Pain C: A review of neuroimaging studies in PTSD: Heterogeneity of response to symptom provocation. J Psychiatr Res 2005.

60. Jatzko A, Schmitt A, Kordon A, Braus DF: [Neuroimaging findings in posttraumatic stress disorder: review of the literature]. Fortschr Neurol Psychiatr 2005; 73(7): 377-91.

61. Jatzko A, Schmitt A, Demirakca T, Weimer E, Braus DF: Disturbance in the neural circuitry underlying positive emotional processing in post-traumatic stress disorder (PTSD) An fMRI study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 256(2): 112-4.

62. Lanius RA, Williamson PC, Bluhm RL, et al.: Functional connectivity of dissociative responses in posttraumatic stress disorder: a functional magnetic resonance imaging investigation. Biol Psychiatry 2005; 57(8): 873-84.

63. Krystal JH, Bennet AL, Bremner JD, Southwick SM, Charney DS: Toward a cognitive neuroscience of dissociation and altered memory functions in post-traumatic stress disorder, in Neurobiological and Clinical Consequences of Stress. In: Friedman MJ, Charney DS, Deutsch AY, eds. Neurobiological and Clinical Consequences of Stress: From Normal Adaptation to PTSD. New York: Raven Press, 1995; 239-268.

64. Krystal JH, Bremner JD, Southwick SM, Charney DS: The emerging neurobiology of dissociation: implications for the treatment of posttraumatic stress disorder. In: Bremner JD, Marmer CR, eds. Trauma, memory, and dissociation. Washington (DC): American Psychiatric Press, 1998; 321–63.

65. Nemeroff CB, Bremner JD, Foa EB, Mayberg HS, North CS, Stein MB: Posttraumatic stress disorder: a state-of-the-science review. J Psychiatr Res 2006; 40(1): 1-21.

66. Wittchen HU, Zaudig M, Frydrich T: SKID. Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV, Achse 1, deutsche Version. Göttingen: Hogrefe, 1997.

67. Margraf J, Schneider S, Ehlers A: DIPS - Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen. Göttingen: Hogrefe, 1994.

68. Blake DD, Weathers FW, Nagy LM, et al.: The development of a Clinician-Administered PTSD Scale. J Trauma Stress 1995; 8(1): 75-90.

69. Maercker A, Schützwohl M: Erfassung von psychischen Belastungsfolgen. Die Impact of Event Skala -Revidierte Fassung. Diagnostica 1998; 44: 130-141.

70. Ehlers A, Steil R, Winter H, Foa EB: Deutsche Übersetzung der Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS). Oxford: University, Warneford Hospital, Department of Psychiatry, 1996.

71. Ursano RJ, Bell C, Eth S, et al.: Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 2004; 161(11 Suppl): 3-31.

72. Wessely S, Rose S, Bisson J: Brief psychological interventions ("debriefing") for trauma-related symptoms and the prevention of post traumatic stress disorder. Cochrane Database Syst Rev 2000(2): CD000560.

73. Vaiva G, Ducrocq F, Jezequel K, et al.: Immediate treatment with propranolol decreases posttraumatic stress disorder two months after trauma. Biol Psychiatry 2003; 54(9): 947-9.

74. Taylor FB, Lowe K, Thompson C, et al.: Daytime prazosin reduces psychological distress to trauma specific cues in civilian trauma posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 2006; 59(7): 577-81.

75. Stein DJ, Ipser JC, Seedat S: Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2006(1): CD002795.

76. Davidson JR, Landerman LR, Farfel GM, Clary CM: Characterizing the effects of sertraline in post-traumatic stress disorder. Psychol Med 2002; 32(4): 661-70.

77. Neylan TC, Metzler TJ, Schoenfeld FB, et al.: Fluvoxamine and sleep disturbances in posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress 2001; 14(3): 461-7.

78. Davidson JR: Remission in post-traumatic stress disorder (PTSD): effects of sertraline as assessed by the Davidson Trauma Scale, Clinical Global Impressions and the Clinician-Administered PTSD scale. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19(2): 85-7.

79. Davidson JR: Pharmacologic treatment of acute and chronic stress following trauma: 2006. J Clin Psychiatry 2006; 67 Suppl 2: 34-9.

80. David D, De Faria L, Mellman TA: Adjunctive risperidone treatment and sleep symptoms in combat veterans with chronic PTSD. Depress Anxiety 2006.

81. Maher MJ, Rego SA, Asnis GM: Sleep disturbances in patients with post-traumatic stress disorder: epidemiology, impact and approaches to management. CNS Drugs 2006; 20(7): 567-90.

82. Davidson J, Rothbaum BO, Tucker P, Asnis G, Benattia I, Musgnung JJ: Venlafaxine extended release in posttraumatic stress disorder: a sertraline- and placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 2006; 26(3): 259-67.

83. Hamner MB, Brodrick PS, Labbate LA: Gabapentin in PTSD: a retrospective, clinical series of adjunctive therapy. Ann Clin Psychiatry 2001; 13(3): 141-6.

84. Hertzberg MA, Butterfield MI, Feldman ME, et al.: A preliminary study of lamotrigine for the treatment of posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 1999; 45(9): 1226-9.

85. Hageman I, Andersen HS, Jorgensen MB: Post-traumatic stress disorder: a review of psychobiology and pharmacotherapy. Acta Psychiatr Scand 2001; 104(6): 411-22.

86. Bradley R, Greene J, Russ E, Dutra L, Westen D: A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. Am J Psychiatry 2005; 162(2): 214-27.

87. Foa EB, Hearst-Ikeda D, Perry KJ: Evaluation of a brief cognitive-behavioral program for the prevention of chronic PTSD in recent assault victims. J Consult Clin Psychol 1995; 63(6): 948-55.

88. Steil R, Ehlers A: Dysfunctional meaning of posttraumatic intrusions in chronic PTSD. Behav Res Ther 2000; 38(6): 537-58.

89. Ehlers A, Clark DM: A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behav Res Ther 2000; 38(4): 319-45.

90. Hofmann A: EMDR, Therapie psychotraumatischer Belastungssyndrome. Stuttgart, New York: Thieme, 2005.